Les cancers du corps utérin

On distingue les cancers de l’endomètre très fréquents, des autres plus rares constitués par les sarcomes utérins et les tumeurs trophoblastiques.
 

Qu’est-ce que l’endomètre ?

 

L'endomètre est le revêtement intérieur de la paroi du corps de l'utérus, la partie de l'utérus où se déroule la grossesse. Un cancer se développe lorsqu'une des cellules de l'endomètre initialement normale se transforme puis se multiplie de façon anarchique jusqu'à former un amas de cellules anormales appelée tumeur voire cancer. Le plus souvent, les cancers de l'endomètre prennent naissance à partir d'une cellule de la première couche de l'endomètre, l'épithélium. Ils sont alors qualifiés de carcinomes ; ce sont les formes les plus fréquentes de cancer de l'endomètre.

Situé dans le bassin, entre la vessie et le rectum, l'utérus est la partie centrale de l'appareil reproducteur de la femme. Il mesure environ 8 centimètres de hauteur, 3 centimètres d'épaisseur et 5 centimètres dans sa plus grande largeur. C'est un muscle creux en forme d'entonnoir dont la partie haute et large constitue le corps de l'utérus et la partie basse et étroite, le col de l'utérus.

L'utérus communique, par sa partie supérieure, avec les trompes de Fallope et les ovaires et, par sa partie inférieure, avec le vagin.

L'utérus est parcouru de vaisseaux sanguins et de vaisseaux lymphatiques. Ces derniers sont reliés aux ganglions lymphatiques proches de l'utérus, à savoir ceux du pelvis (les ganglions pelviens) et ceux qui sont situés dans la partie supérieure de l'abdomen autour de l'aorte, la plus grosse artère du corps (les ganglions paraaortiques ou lomboaortiques).

Le corps de l'utérus renferme la cavité utérine. Son épaisse paroi est composée de trois couches distinctes :

  • une couche séreuse externe, appelée séreuse utérine ou parfois périmètre ;
  • une couche de muscle, le myomètre ;
  • une couche muqueuse interne, l'endomètre.

L'endomètre qui tapisse ainsi la cavité utérine est lui-même constitué d'une première couche de cellules qui forment l'épithélium et d'un tissu conjonctif qui contient des glandes utérines.

L'endomètre sert durant la grossesse à la nidation de l’embryon. Elle desquame tous les 28 jours ce qui est à l’origine des règles.

La majorité des cancers du corps de l'utérus se développe à partir de l'endomètre. Pour cette raison, les termes cancer du corps de l'utérus et cancer de l'endomètre sont souvent utilisés comme synonymes.

 

Qu’est-ce que le cancer de l’endomètre ?

 

Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent dans les pays développés. Il est le quatrième cancer chez la femme après le cancer du sein, du poumon et le cancer colo-rectal.

On estime à 8 220 le nombre de nouveaux cas en France en 2018. Après le cancer du sein, c'est le plus fréquent des cancers gynécologiques.

Deux tiers des cas surviennent dans les pays développés, probablement du fait qu’il atteint préférentiellement les femmes âgées et de son lien avec la surcharge pondérale. Ce cancer survient en effet après la ménopause avec un pic de fréquence entre 60 et 70 ans (âge moyen au diagnostic de 65 ans).,Plus de 70 % des récidives se produisent dans les 2-3 premières années après le traitement. La majorité des patientes sont diagnostiquées à un stade précoce (80 % au stade I) avec une survie à 5 ans à ce stade de 95 %.

C'est un cancer dont le pronostic est relativement bon avec une survie nette de 75 % à 5 ans et de 68 %, à 10 ans. En 2018, le taux de mortalité standardisé est estimé à 2,2 pour 100000. Il faut savoir qu'entre 1980 et 2015, ce taux a baissé de 1 % par an. Avec  2 336 décès estimés, ce cancer se situe au 14 ème rang des décès par tumeurs solides.

Les cancers du corps de l'utérus sont le plus souvent des carcinomes, c'est-à-dire qu'ils prennent naissance à partir des cellules constituant l'épithélium de l'endomètre. Il existe d'autres formes, beaucoup plus rares, comme les sarcomes et les léiomyosarcomes qui apparaissent respectivement dans le tissu conjonctif de l'endomètre et dans le myomètre.

 

Quels sont les facteurs de risque du cancer de l’endomètre ?

 

Le principal facteur de risque de cancer de l’endomètre est l'exposition aux œstrogènes associée à l'obésité, le diabète, l’âge avancé (≥55 ans) et l’utilisation du tamoxifène (un médicament d’hormonothérapie utilisé dans le traitement de certaines formes de cancer du sein, les formes dites hormonodépendantes, en particulier chez les femmes non ménopausées).  Il existe aussi des facteurs génétiques.

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Quels sont les signes qui doivent m’alarmer ?

Les principaux symptômes sont :

  • Des saignements vaginaux chez les femmes ménopausées ou des saignements en dehors des périodes de règles chez les femmes non ménopausées ; ces saignements portent le nom de métrorragies ;
  • D'une manière générale, tout saignement vaginal après la ménopause, est a priori suspect. (symptôme révélateur dans 90% des cas)
  • Des saignements plus importants pendant les règles, avec du sang rouge ou des caillots, ce sont des ménorragies. Métrorragies et ménorragies peuvent être associées
  • Des pertes blanches, aussi appelées leucorrhées. Elles sont généralement associées à des pertes de sang qui leur donnent une coloration rosée ;
  • Une masse ou des douleurs du bas-ventre (douleurs pelviennes)
  • Des troubles urinaires

Lors de la consultation, le médecin interroge sur les antécédents personnels et familiaux. Il se renseigne notamment sur l'existence d'autres cas de cancers dans la famille (cancer colorectal, cancer de l'endomètre). Cette information permet de rechercher la présence éventuelle d'une maladie héréditaire rare appelée syndrome HNPCC/Lynch qui augmente le risque de développer certains cancers dont celui de l'endomètre. Le médecin recherche également les facteurs de risque et les symptômes qui peuvent être associés à un cancer de l'endomètre.

Il réalise par ailleurs un examen clinique qui comprend un examen de l'abdomen, du pelvis et des ganglions, ainsi qu'un examen gynécologique (examen du vagin au spéculum et toucher vaginal et rectal).

Parfois, il réalisera dans le même temps une biopsie d’endomètre à l’aide d’une pipelle de Cornier. Cependant, comme il s’agit de prélèvements "à l’aveugle", ils n’ont de valeur que s’ils sont positifs. Et une biopsie négative ne doit en aucune façon éliminer le diagnostic.

Il existe des examens complémentaires à visée diagnostique

 

Quels sont les traitements du cancer du col de l’utérus ?

 

Le cancer de l'endomètre est le plus souvent traité par la chirurgie. En effet, la majorité des cancers de l'endomètre sont diagnostiqués précocement.

D'autres traitements peuvent être utilisés : la radiothérapie (curiethérapie, radiothérapie externe) et, plus rarement, la chimiothérapie et l'hormonothérapie. Ces traitements peuvent être utilisés seuls ou être associés entre eux. Ils peuvent avoir pour objectif, selon les cas, de supprimer la tumeur et/ou les métastases, de réduire le risque de récidive, de ralentir le développement de la tumeur ou des métastases, de traiter les symptômes engendrés par la maladie.

Des soins et soutiens complémentaires (dits soins de support)  peuvent être nécessaires pour traiter les conséquences de la maladie et de ses traitements.

La prise en charge dépend du stade de la maladie et de l’état général de la patiente, elle est décidée de manière collégiale lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire.

 

  • La chirurgie

Hystérectomie totale avec annexectomie (ou salpingo-ovariectomie) bilatérale

L'intervention consiste à retirer entièrement l'utérus (le corps et le col), ainsi que les deux ovaires et les deux trompes. Il s’agit du geste « minimal » et c'est l'intervention la plus souvent pratiquée.

Elle peut être réalisée par voie abdominale, par voie coelioscopique (essentiellement pour les stades I) +/- robot-assistée, ou par voie vaginale (le plus souvent pour des patientes fragiles).

En fonction du stade, du type histologique et du grade de la tumeur, cette intervention peut être complétée par d'autres gestes chirurgicaux, comme le retrait des ganglions lymphatiques ou de l'épiploon . Ces gestes complémentaires sont réalisés soit en même temps que la chirurgie de l'utérus soit ultérieurement lors d'une nouvelle intervention.

 

Le retrait des ganglions ou lymphadenectomie ou curage ganglionnaire

L'opération qui consiste à enlever les ganglions lymphatiques est appelée curage ganglionnaire ou lymphadénectomie. Il s'agit de retirer soit les ganglions lymphatiques du pelvis (lymphadénectomie pelvienne), soit ceux qui sont situés dans la partie supérieure de l'abdomen le long de l'aorte (lymphadénectomie lomboaortique), soit l'ensemble des ganglions de ces deux régions.

Une lymphadenectomie (pelvienne et/ou lomboaortique) est généralement proposée pour les tumeurs de stade II et III et certaines tumeurs de stade I :

Les tumeurs du type histologique 1 et de grade 3, qui dépassent la moitié du myomètre
Les tumeurs du type histologique 2 ;
Les tumeurs de stade I qui présentent des emboles, c'est-à-dire des amas de cellules cancéreuses dans les vaisseaux lymphatiques proches de la tumeur.

Le retrait des ganglions permet de rechercher d'éventuelles cellules cancéreuses qui ont pu s'y propager. Il contribue ainsi à déterminer si la tumeur s'étend et si un traitement complémentaire à la chirurgie est nécessaire.

Cette chirurgie peuvent être réalisée par voie abdominale ou laparoscopique.

 

Le ganglion sentinelle : une alternative au curage ganglionnaire à l'étude

La technique du ganglion sentinelle consiste à retirer uniquement le premier ganglion lymphatique qui draine l'utérus pour déterminer s'il est envahi par des cellules cancéreuses. S'il ne contient pas de cellules cancéreuses, les autres ganglions ont très peu de risque d'en contenir ; il n'est donc pas utile de les enlever. En revanche, si le ganglion sentinelle contient des cellules cancéreuses, la probabilité pour que les autres ganglions soient atteints est importante ; ils doivent donc être retirés. La technique du ganglion sentinelle est en cours d'évaluation pour les cancers de l'endomètre.

Le retrait de l’épiploon

Il faut parfois retirer également l'épiploon, repli du péritoine situé sous l'estomac et qui recouvre une partie du côlon. L'épiploon est aussi appelé omentum, d'où le nom d'omentectomie donné à cette intervention.

L'omentectomie peut être proposée lorsqu'il existe un risque de métastase au niveau du péritoine. Ce peut être le cas pour certains cancers du type histologique 2 (stade I et II) et pour certains cancers de stade III (quel que soit le type histologique).

 

  • La radiothérapie 

La radiothérapie utilise des rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses. Elle consiste à diriger précisément ces rayonnements (appelés aussi rayons ou radiations) sur les cellules cancéreuses, tout en préservant le mieux possible les tissus et les organes sains avoisinants, dits organes à risque.

La radiothérapie du cancer de l'endomètre repose sur deux techniques :

La radiothérapie externe qui utilise une source externe de rayonnements qui sont dirigés à travers la peau sur la zone à traiter. Elle est soit pelvienne, soit pelvienne et lombo-aortique, en fonction de l’extension de la maladie.

Avant le traitement proprement dit, la radiothérapie comporte une étape de repérage de la zone à traiter et une étape de calcul de la distribution de la dose (dosimétrie). C'est pourquoi il existe toujours un temps d'attente entre la prise de décision de la radiothérapie et le début effectif du traitement. Habituellement, la radiothérapie réalisée en complément de la chirurgie commence six à huit semaines après la chirurgie.

Le traitement dure environ 5 semaines, à raison d’une séance d’environ 15 minutes par jour, 5 jours par semaine.

 

La curiethérapie qui utilise une source placée à l'intérieur du corps, au contact des tissus à traiter. Il s’agit le plus souvent d’une curiethérapie vaginale dite à haut débit de dose (4 fractions de 6 grays), réalisée 4 à 6 semaines après la chirurgie. Elle est réalisée en ambulatoire. Aucune anesthésie n'est nécessaire pour effectuer le traitement. Vous vous rendez à l'hôpital pour la séance (30 minutes environ) et vous rentrez ensuite à votre domicile. La curiethérapie vaginale nécessite deux à quatre séances, à raison d'une séance par semaine. À l'issue de chaque séance, l'applicateur est retiré.

La radiothérapie externe et la curiethérapie peuvent être utilisées indépendamment ou être associées.

 

  • La chimiothérapie et l’hormonothérapie

Il s’agit de traitements dits systémiques (agissent dans l’ensemble du corps) qui peuvent être indiquée dans certains cas, en particulier pour les formes les étendues.

La chimiothérapie est le plus souvent administrée par voir intra-veineuse.

Une pose de port-à-cath (PAC) est réalisée pour épargner les veines périphériques.

L’hormonothérapie est un traitement par comprimés. Elle consiste à empêcher l'action stimulante des hormones sexuelles sur les cellules cancéreuses pour arrêter leur développement.

 

  • Les essais cliniques :

Dans certains cas il peut être proposé de participer à un essai clinique. Les essais cliniques sont des études scientifiques menées avec des patients. Leur objectif est de rechercher de meilleures modalités de prise en charge du cancer, notamment en termes de traitement ou de qualité de vie.

Les essais en cours au Centre Oscar Lambret pour la prise en charge du cancer de l’utérus sont les suivants :

SENTIRAD :  Etude comparant la politique sentinelle (GS) aux protocoles actuels de stadification initiale de la maladie dans les carcinomes endométriaux précoces à risque intermédiaire et haut risque de rechute.

UTOLA : Etude évaluant l’Olaparib comme traitement de maintenance chez des patientes sensibles au platine pour un carcinome de l’endomètre avancé ou métastatique

 

 

 

Après les traitements, une surveillance est mise en place. Adaptée à votre situation, elle permet notamment de traiter les effets indésirables des traitements et de favoriser le retour à une bonne qualité de vie. Elle a aussi pour but de détecter de façon précoce une éventuelle récidive.

Le suivi repose sur des consultations médicales. Lors de ces consultations, le médecin réalise un examen clinique qui comprend un examen gynécologique ; il examine la totalité du vagin, réalise des touchers vaginal et rectal et palpe les régions où se situent les ganglions. Par ailleurs, il vous interroge sur votre état de santé et vous accompagne et vous oriente en fonction de vos besoins.

Il n'y a ni examen d'imagerie, ni examen de biologie, ni frottis vaginal qui soient réalisés de manière systématique dans le cadre du suivi.

La fréquence des consultations dépend du stade du cancer. Elles sont généralement programmées tous les 4 à 6 mois les premières années puis une fois par an.