La prise en charge de la carcinose péritonéale
Le traitement des carcinoses péritonéales liées à certains cancers digestifs, et des maladies spécifiques du péritoine, repose sur une chirurgie extensive visant à la résection de l’ensemble de la maladie visible, éventuellement associée à l’administration d’une chimiothérapie chauffée dans la cavité abdominale (CHIP ou Chimio Hyperthermie Intra-Péritonéale), au cours de la même opération.
La PIPAC
Dans la plupart des situations qui vont être détaillées ci-dessous, ainsi que dans certains cas de cancers primitifs dont la carcinose n’est jamais accessible à une chirurgie de cytoréduction complète, une autre modalité de traitement, palliatif, représentée par la PIPAC, pourra vous être proposée au Centre Oscar Lambret.
PIPAC est une chimiothérapie aérosolisée administrée sous pression en intra péritonéal. Cette modalité de traitement est le plus souvent intercalée avec les cures de chimiothérapie intra-veineuse qui seront réalisées dans le cadre de la prise en charge du cancer/de la maladie péritonéale. Il s’agit d’un traitement qui se déroule par coelioscopie avec une hospitalisation courte de 2 nuits. Aucune résection d’organe n’est envisagée : après une phase d’exploration avec éventuelles réalisation de biopsies, le chirurgien « branche » une chimiothérapie aérosolisée sous forme de gouttelettes, qui va être maintenue en pression dans la cavité abdominale, à un niveau identique à celle du gaz de coelioscopie (12 mm de mercure) pendant 30 minutes.
Carcinose péritonéale venant d’un autre cancer primitif :
Les carcinoses secondaires d’un cancer autre que digestif ne sont habituellement pas opérées (sauf éventuelle prise en charge chirurgicale de complications liées à la carcinose), et relèvent d’un traitement par une chimiothérapie spécifiquement efficace sur la tumeur primitive.
Dans le groupe des cancers digestifs, toutes les carcinoses ne sont pas accessibles à un traitement chirurgical. Par exemple, la résection chirurgicale d’une carcinose - même limitée - d’un cancer du pancréas ne sera jamais proposée en raison d’un pronostic global trop défavorable. En revanche un traitement chirurgical palliatif peut être proposé en cas de symptômes liés aux nodules de carcinose.
Les deux grands cadres dans lesquels une chirurgie de cytoréduction (complète) d’une carcinose d’origine digestive peut s’envisager sont :
- La carcinose d’origine colo-rectale : les cancers du côlon donnent plus fréquemment une carcinose que les cancers du rectum. La chirurgie de ces carcinoses à visée curative peut être envisagée dans les cas où celle-ci est diagnostiquée en même temps que le cancer primitif (carcinose synchrone), et si elle survient à distance de la prise en charge du cancer initial (carcinose métachrone).
Au vu des données d’un essai clinique français, cette prise en charge chirurgicale n’inclut pas, pour le premier épisode de carcinose péritonéale d’origine colo-rectale, la réalisation d’un bain de CHIP (qui sera envisagé en cas de seconde récidive). La chirurgie de cytoréduction est encadrée d’une chimiothérapie avant et après l’opération. L’existence d’autre(s) métastase(s) (foie, poumon notamment) n’est pas forcément une contre-indication à la prise en charge chirurgicale de la carcinose, si ces métastases sont peu nombreuses et accessibles à un traitement local.
- La carcinose d’origine gastrique : dans les cas de cancer de l’estomac une carcinose, si celle-ci est diagnostiquée en même temps que la tumeur primitive et qu’elle est suffisamment peu étendue, peut être traitée par chirurgie du cancer de l’estomac et de la carcinose dans le même temps opératoire, qui est le plus souvent associée à un bain de CHIP dans cette indication. La chirurgie d’une récidive de cancer gastrique sous forme de carcinose n’est, quant à elle, qu’exceptionnellement envisagée.
Dans ces deux cas de figure (carcinose d’origine colo-rectale ou gastrique), un traitement par chimiothérapie intraveineuse est le plus souvent d’abord effectué avant d’envisager une chirurgie. Avant la chirurgie, un bilan de réévaluation par imagerie (scanner +/- IRM) sera réalisé pour vérifier que d’autres métastases ne sont pas apparues sous traitement.
Maladies spécifiques du péritoine :
Le pseudomyxome péritonéal, le mésothéliome péritonéal et les carcinomes primitifs du péritoine sont des candidats potentiels à une chirurgie d’exploration en vue d’une résection complète ou parfois d’un debulking tumoral (résection des lésions les plus importantes pour limiter les symptômes lorsqu’une chirurgie complète est impossible), associée quasi-systématiquement à l’administration d’une CHIP au cours de la même chirurgie.
Contrairement aux carcinoses dérivant d’un cancer primitif où seules les portions de péritoine porteuses de nodules sont réséquées, dans le cas des maladies primitivement péritonéales le péritoine sain de la paroi abdominale est également retiré, ce qui prolonge le temps d’intervention.
Chimiothérapie :
La chimiothérapie peut être envisagée en péri-opératoire (quelques cures avant et après la chirurgie) ou lorsque la maladie récidive et/ou devient non résécable. Lorsqu’une chimiothérapie intraveineuse est nécessaire, les cures déroulent en hôpital de jour après la pose d’un port-a-cathéter et, si une chimiothérapie à base de 5FU est envisagée, une recherche de déficit en DPD via un dosage de l’uracilémie.
Nota Bene : Les effets secondaires de chaque traitement sont très spécifiques et dépendent à la fois du traitement et des antécédents/ de l’état de santé du patient. Là aussi, chaque situation est unique. Pour cette raison, les explications relatives aux effets secondaires potentiels des traitements qui seront proposés seront détaillés par le praticien référent en consultation.